Neigiami įvykiai

Procedūra taikoma BiaVita Polska S.A. Balstogėje – Augustavo sanatorijoje, Zdrojowa g. 3/5/7, 16-300 Augustavas. Ji skirta pranešti apie nepageidaujamus įvykius, galinčius kilti teikiant sveikatos priežiūros paslaugas. Procedūros tikslai: nepageidaujamų įvykių stebėsena, pranešimo taisyklių suvienodinimas, pagrindinių priežasčių analizė, rizikos nustatymas ir valdymas bei taisomųjų veiksmų, padedančių išvengti panašių įvykių ateityje, parengimas. Pagrindinės sąvokos Nepageidaujamas įvykis – teikiant sveikatos priežiūros paslaugas arba dėl jų suteikimo ar nesuteikimo įvykęs įvykis, sukeliantis arba galintis sukelti neigiamą poveikį paciento sveikatai ar gyvybei, įskaitant mirtį, sveikatos sutrikimą, ligą, grėsmę gyvybei, hospitalizacijos būtinybę ar jos pratęsimą, kūno sužalojimą arba vaisiaus sveikatos sutrikimą. Įvykiu nelaikomas numatomas tinkamai suteiktos paslaugos padarinys. Nepageidaujamų įvykių nereikėtų painioti su natūralia ligos eiga ar numatomomis gydymo komplikacijomis. Rizika – įvykio tikimybės ir jo pasekmių derinys. Klinikinės rizikos valdymas yra svarbi kokybės valdymo sistemos dalis (PN-EN ISO 15224:2013 – Sveikatos priežiūros paslaugos – Kokybės valdymo sistemos). Rizikos vertinimas padeda užtikrinti, kad nelaimingo atsitikimo ar susirgimo dėl darbo vietoje esančių pavojų tikimybė būtų kuo mažesnė, taip pat nustatyti reikšmingus pavojus ir tinkamas prevencines priemones. Sąsaja – žmogaus ir mašinos ar įrenginio sąlyčio taškas. Tinkama sąsaja turi užtikrinti neklaidų informacijos suvokimą ir vienareikšmiškai teisingą veiksmų atlikimą. Reporting and Learning System (RLS) – pranešimų ir mokymosi sistema. Ji turėtų būti savanoriška ir konfidenciali, nepriklausoma arba integruota su skundų, prašymų ar pacientų pretenzijų registravimo sistema. Safety Assessment Code (SAC) – saugos vertinimo kodų matrica. Pagrindinių priežasčių analizė – procesas, kuriuo aiškinamos nepageidaujamo įvykio priežastys ir aplinkybės, galėjusios turėti įtakos jam kilti. Nepageidaujamų įvykių rūšys Susiję su medicinos prietaisais ir įranga: neatliktos periodinės techninės apžiūros, ribotas įrangos prieinamumas, įrangos gedimas, neįskaitomas aparato skydelis, neergonomiškas mygtukų ar rankenų išdėstymas, kūno sužalojimas dėl netinkamo įrangos veikimo ar naudojimo ir kita. Susiję su medicinos personalo darbo organizavimu: netinkamas paciento priskyrimas procedūrai, klaidingas procedūros vietos ar operuojamos galūnės nustatymas, netinkama fizioterapinės procedūros dozė, netinkama procedūrų seka, kūno sužalojimas dėl netinkamos procedūros, laiku nenustatyta venų tromboembolinė liga ir kita. Susiję su gydymu ir farmakologija: klaidinga diagnozė dėl neteisingo laboratorinių, radiologinių ar histopatologinių tyrimų interpretavimo, netinkamos procedūros paskyrimas, sužalojimas aštriais instrumentais, netinkamas medicininės procedūros atlikimas, kūno sužalojimas, vaistų skyrimo klaidos, įskaitant netinkamą vaistą, dozę, pacientą, laiką, vartojimo būdą ar paruošimą, taip pat galiojimo termino pažeidimai ir kita. Susiję su paciento priežiūra: klaidingas paciento ar procedūros nustatymas, nesuteikta arba pavėluotai suteikta priežiūra, pragulos, su kateteriu susijusi kraujagyslių infekcija, sanatorinė infekcija, sepsis, apsinuodijimas maistu, anafilaksinis šokas ir kita. Susiję su netikėtais įvykiais: bandymas nusižudyti, savižudybė, paciento kritimas, savavališkas pasišalinimas iš sanatorijos, svaigalų ar narkotinių medžiagų vartojimas, paciento mirtis, nuskendimas ar dalinis nuskendimas ir kita. Susiję su procedūrų nesilaikymu: procedūros atlikimas be paciento informuoto sutikimo, medicininės informacijos suteikimas neįgaliotam asmeniui ir kita. Susiję su darbo organizavimu ir valdymu: įrangos, pavadinimų, procedūrų ar įrenginių standartizavimo stoka, leidimas dirbti reikiamos kvalifikacijos neturintiems asmenims, netinkamas paciento identifikavimas, nepakankamas darbuotojų skaičius ar jų atrankos kokybė, netinkamas darbo planavimas, nesugebėjimas organizuoti komandinio darbo, netinkama komunikacija ir kita. Atsakomybė: Pagal 2023 m. birželio 16 d. Įstatymą dėl sveikatos priežiūros kokybės ir pacientų saugos, už vidaus sistemos veikimą atsakingas gydymo veiklą vykdančio subjekto vadovas. Atsakingo asmens užduotys: atlikti pagrindinių priežasčių analizę, užtikrinti kokybei ir saugai stebėti reikalingus išteklius bei informaciją ir rengti vidaus kokybės bei saugos valdymo sistemos dokumentus. Pranešimas apie nepageidaujamą įvykį Pranešimų tikslas – gerinti sveikatos priežiūros paslaugų saugą nustatant pacientui pavojingas situacijas ir aplinkybes, užkertant kelią grėsmėms, jas kontroliuojant, pašalinant ar sumažinant jų pasikartojimą ateityje. Gydymo veiklą vykdančio subjekto personalas turi tinkamai nustatyti ir atsakingam asmeniui pranešti apie visus subjekte įvykusius nepageidaujamus įvykius, nepriklausomai nuo jų sunkumo ir pasikartojimo tikimybės. Nepageidaujamą įvykį gali pranešti: netinkamos procedūros paskyrimas, paciento ar personalo sužalojimas aštriais instrumentais procedūros metu, galintis sukelti krauju plintančių patogenų infekciją, netinkamai atlikta medicininė procedūra, kūno sužalojimas dėl medicininės procedūros, vaistų skyrimo klaida, įskaitant netinkamo vaisto ar dozės parinkimą, paciento identifikavimo, vaisto skyrimo laiko, vartojimo būdo ar paruošimo klaidas, nepagrįstą uždelsimą ir įvykius, susijusius su vaisto galiojimo terminu, taip pat kiti įvykiai. Su paciento priežiūra susiję įvykiai: klaidingas paciento ar procedūros identifikavimas, nesuteikta arba pavėluotai suteikta priežiūra, pragulos dėl priežiūros aplaidumo, su kateteriu susijusi kraujagyslių infekcija, sanatorinė infekcija, sepsis, apsinuodijimas maistu, su alergija susijęs anafilaksinis šokas ir kita. Su netikėtais įvykiais susiję: bandymas nusižudyti, savižudybė, paciento kritimas įstaigoje, savavališkas pasišalinimas iš sanatorijos, svaigalų ir narkotinių medžiagų vartojimas, paciento mirtis, nuskendimas ar dalinis nuskendimas ir kita. Su procedūrų nesilaikymu susiję: procedūros atlikimas be paciento informuoto sutikimo, medicininės informacijos suteikimas neįgaliotam asmeniui ir kita. Su darbo organizavimu ir valdymu susiję: įrangos, terminų, procedūrų ar įrenginių standartizavimo stoka, leidimas dirbti reikiamų teisių neturintiems asmenims, netinkamas paciento identifikavimas, nepakankamas personalo skaičius, prasta personalo atrankos kokybė, netinkamas darbo planavimas, komandinio darbo organizavimo sunkumai, netinkama komunikacija ir kita.

medicinos ir nemedicinos personalas, nedelsiant po nepageidaujamo įvykio atsiradimo ar nustatymo,

nepageidaujamo įvykio liudytojai,

pacientai, pacientų šeimos nariai, globėjai,

Pranešimo būdas:

1. tiesioginis žodinis pranešimas asmeniui, atsakingam už nepageidaujamus įvykius ir iš anksto įgaliotam Įstaigos vadovo. Įgaliotas asmuo privalo užpildyti nepageidaujamo įvykio pranešimo kortelę (1 priedas) arba perduoti šią kortelės formą pranešėjui užpildyti.
2. popierinėje nepageidaujamo įvykio kortelės formoje (1 priedas), prieinamoje Sanatorium Uzdrowiskowego Augustów pagrindinėje registratūroje arba atsisiųstoje iš interneto svetainės www.sanatorium.augustow.pl
3. užpildytos popierinės nepageidaujamo įvykio kortelės (1 priedas) renkamos specialiai tam skirtoje dėžėje, esančioje Sanatorium Uzdrowiskowego Augustów pagrindinėje registratūroje, arba siunčiamos paštu adresu:

Sanatorium Uzdrowiskowego Augustów ul. Zdrojowa 3/5/7, 16-300 Augustów

4. informacijos apie nepageidaujamą įvykį siuntimas el. paštu: zn@biavita.pl. Įgaliotas asmuo, atsakydamas į pranešimą, išsiųs pranešėjui nepageidaujamo įvykio pranešimo formą (1 priedas), prašydamas ją užpildyti.

7. Veiksmų tvarka

Reporting and Learning System (RLS) – pranešimų ir mokymosi sistema. Pagal RLS požiūris į saugą ir kokybę sveikatos priežiūroje grindžiamas sisteminės rizikos nustatymu (kiekviename sveikatos priežiūros paslaugų teikimo etape), su kuria susiduria pacientai, rizikos mažinimu ir pacientų rezultatų gerinimu, diegiant rizikos valdymo sistemas.

1. Pranešimas apie nepageidaujamą įvykį.
2. Išsamios informacijos ir duomenų apie įvykį registravimas ir rinkimas.
3. Duomenų ir informacijos apie įvykius atvaizdavimas.
4. NE klasifikavimas pagal pranešimo korteles.
5. Pagrindinių priežasčių analizė.
6. Įvykio pagrindinių priežasčių nustatymas, išvadų darymas.
7. Rekomendacijos ir ataskaita.
8. Informacijos perdavimas medicinos personalui ir kitiems darbuotojams.

RLS negali būti naudojama įvykyje dalyvavusiems asmenims nustatyti ir stigmatizuoti. Sistema turi būti konfidenciali ir savanoriška. RLS veikimo principai:

1. Apie įvykį pranešusio asmens duomenys turi būti žinomi tik už pranešimus atsakingam asmeniui; pranešėjas taip pat gali likti visiškai anonimiškas, neatskleidžiant savo duomenų.
2. Pranešant apie nepageidaujamus įvykius turi būti siekiama rasti taisomuosius veiksmus, o ne personalizuoti įvykį ar ieškoti atsakingų asmenų.
3. Pranešimas apie nepageidaujamą įvykį, pagrindinių priežasčių analizė, įvykio vertinimas ir kvalifikavimas negali būti pagrindas drausminei atsakomybei, atsakomybei už žalą, padarytą dėl pranešimo, arba atsakomybei už kitų asmenų teisių ar teisės aktuose nustatytų pareigų pažeidimą.
4. Įstaigos vadovo įgaliotas asmuo, gavęs pranešimą apie nepageidaujamą įvykį, jį registruoja, renka informaciją apie aplinkybes ir dalyvius, atlieka pirminę analizę, formuluoja išvadas ir informuoja Įstaigos vadovą.
5. Remiantis pranešimu daromos išvados ir formuluojamos rekomendacijos imtis konkrečių veiksmų, kad būtų išvengta pakartotinio pažeidimo.
6. Išvados daromos nenustatant kaltės. Ataskaitą tvirtina Įstaigos vadovas.

8. Pagrindinių priežasčių analizė

Pagrindinių priežasčių analizė – tai procesas, kuriuo aiškinamos nepageidaujamo įvykio priežastys ir aplinkybės, galėjusios turėti įtakos jo atsiradimui. Atliekant pagrindinių priežasčių analizę nevertinama įvykyje dalyvavusių asmenų kaltė ir atsakomybė.

Pagrindinių priežasčių analizės tikslas:

1. surinkti informaciją apie nustatytas nepageidaujamo įvykio priežastis ir aplinkybes, jo dalyvius bei pasekmes dalyviams;
2. išanalizuoti 1 punkte nurodytą informaciją ir jos pagrindu suformuluoti išvadas;
3. suformuluoti rekomendacijas imtis veiksmų teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų kokybei ir saugai gerinti, siekiant išvengti pakartotinio nepageidaujamo įvykio.

9. Rizikos nustatymas

Nepageidaujami įvykiai priskiriami vienai iš su kokybe ir sauga susijusios rizikos kategorijų pagal SAC saugos vertinimo matricą:

1 pav. SAC saugos kodų matrica

Konkretaus nepageidaujamo įvykio rizikos kategorija nustatoma pagal balų skalę:

1. 3 balai – didelė rizika – nepageidaujamas įvykis, atitinkantis labai sunkaus įvykio arba sunkaus ir dažno įvykio kriterijus, pagal tikimybės kriterijus ir vertinimą,
2. 2 balai – vidutinė rizika – sunkus ir atsitiktinis, retas arba labai retas nepageidaujamas įvykis arba vidutinio sunkumo ir dažnas įvykis,
3. 1 balas – maža rizika – vidutinio sunkumo ir atsitiktinis, retas arba labai retas nepageidaujamas įvykis arba lengvi įvykiai.

Nepageidaujami įvykiai pagal sunkumą vertinami pagal šiuos kriterijus:

1. Labai sunkus įvykis apima:
   1. mirtį arba
   2. didelį ir nuolatinį kūno sužalojimą ar sveikatos sutrikimą, dėl kurio prarandama arba sutrinka jutimo, motorinė, fiziologinė ar intelektinė funkcija, nesusijusį su ligomis, dėl kurių teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos, arba paciento sveikatos būkle;
2. Sunkus įvykis apima:
   1. didelį kūno sužalojimą ar sveikatos sutrikimą, dėl kurio laikinai apribojama jutimo, motorinė, fiziologinė ar intelektinė funkcija, nesusijusį su pagrindine liga ar paciento sveikatos būkle, arba
   2. perkėlimą į intensyviosios terapijos, dializės skyrių arba intensyviosios priežiūros skyrių ar palatą, arba
   3. būtinybę atlikti chirurginę intervenciją;
3. Vidutinio sunkumo įvykis apima:
   1. ilgesnį buvimą gydymo įstaigoje arba
   2. pablogėjusią paciento sveikatos būklę, dėl kurios būtina perkelti į aukštesnį priežiūros lygį;
4. Lengvas įvykis apima kitus nei 1–3 punktuose nurodytus įvykius, nesukeliančius žalos sveikatai.

Nepageidaujami įvykiai pagal jų atsiradimo tikimybę vertinami taip:

1. dažnas – tikėtina, kad įvykis įvyks kelis kartus per metus,
2. atsitiktinis – tikėtina, kad įvykis įvyks kartą ar du per metus,
3. retas – įmanoma, kad įvykis įvyks kartą per dvejus metus,
4. labai retas – įvykio tikimybė labai maža, rečiau nei kartą per dvejus metus.

10. Rizikos analizė ir valdymas

Paveikslas 2. Keturių etapų rizikos valdymo procedūra

Rizikos analizė rengiama remiantis pagrindinių priežasčių analize ir gautomis nepageidaujamo įvykio kortelėmis.

Kortelės gali būti pateiktos medicinos įstaigai:

1. popierinėje formoje, esančioje pagrindinėje Sanatorium registratūroje, arba
2. naudojant iš interneto svetainės atsisiųstą formą ir išsiųstą paštu adresu: Sanatorium Uzdrowiskowego Augustów ul. Zdrojowa 3/5/7, 16-300 Augustów arba
3. išsiųstą atsakant į pranešimą el. paštu adresu zn@biavita.pl.

11. Asmuo, atsakingas už nepageidaujamus įvykius Sanatorium Uzdrowiskowe Augustów

Įstaigos vadovas, kaip atsakingas asmuo, įgalioja gydytoją Paweł Karaś būti asmeniu, atsakingu už nepageidaujamus įvykius.

12. Priedai

• Nepageidaujamų įvykių pranešimo kortelė – Atsisiųsti failą
• Nepageidaujamų įvykių pranešimo procedūra-Atsisiųsti